Savoir anticiper les interactions médicamenteuses lors d’une contraception hormonale

La problématique des interactions médicamenteuses associées à une contraception hormonale (CH), nécessite d’envisager deux aspects :

1°) Une diminution de l’efficacité de la contraception

• Elle résulte principalement d’ interactions pharmacocinétiques :

  • Une diminution de l’absorption des contraceptifs hormonaux oraux, résultant de l’effet de la modification de la flore digestive sur le cycle entéro-hépatique de l’éthinyl-estradiol (EE) n’est actuellement plus retenue. Par contre, une diminution de l’absorption de l’ulipristal (Ellaone® ou « pilule du sur lendemain ») liée à une augmentation du pH gastrique doit conduire à préférer une contraception d’urgence par le levonorgestrel (Norlevo®) en cas de traitement par anti-acide, inhibiteur de la pompe à proton ou antagoniste anti-H2.

  • L’EE, comme les œstrogènes naturels, subit une forte métabolisation hépatique impliquant les cytochromes P450 3A4 et 2C9 et, l’UGT1A1. Le métabolisme des progestatifs passe également par les cytochromes dont le 3A4 avec toutefois des variations importantes selon le progestatif. Une induction enzymatique aura pour conséquence une diminution possible de l’efficacité contraceptive des formes orales, mais également d’autres contraceptifs hormonaux (implant, anneau vaginal, patch). Les inducteurs enzymatiques actuellement retenus comme pouvant diminuer de façon significative l’activité des CH sont les suivants : rifampicine, rifabutine, carbamazépine et oxcarbazépine, phénobarbital, phénytoïne, primidone, rufinamide, topiramate (doses >200mg/j), ritonavir, efavirenz, névirapine, millepertuis, bosentan, modafinil, vémurafénib, griséofulvine et aprépitant. L’induction est progressive et atteint généralement son maximum en dix jours. Ce délai peut être plus court pour la rifampicine (5 jours) et plus retardé pour le phénobarbital (10 à 15 jours). De la même façon, cet effet disparaît progressivement à l’arrêt de l’inducteur en fonction de la demi-vie de celui-ci. Dans le cas d’un traitement ponctuel par un inducteur enzymatique (accident d’exposition au sang, prophylaxie de la ménin- gite...) chez une femme sous CH, l’utilisation d’une méthode « barrière » (préservatif, diaphragme) pendant la durée de ce traitement et le mois suivant son arrêt est recommandée. Dans le cas d’un traitement inducteur prolongé, seuls les contraceptifs utilisés pour voie injectable (acétate de médroxyprogestérone), non soumis à l’effet de premier passage hépatique et les DIU au lévonorgestrel, agissant directement au niveau utérin, peuvent être proposés si une alternative non hormonale (méthodes « barrières » et DIU au cuivre...) n’est pas appropriée. La possibilité de l’utilisation d’une CH dosée à 50 μg en EE plus ou moins associée à une prise continue pendant 3 mois est parfois évoquée.

Si une contraception d’urgence est nécessaire chez une patiente traitée ou ayant été traitée dans le mois

précédent par un inducteur enzymatique, le DIU au cuivre est la seule méthode dont l’efficacité n’est pas modifiée. En effet, le lévonorgestrel et l’ulipristal sont, eux aussi, soumis aux effets des inducteurs enzymatiques. L’utilisation d’une double dose de levonorgestrel (2 x 1,5mg à 12 heures d’intervalle) est toutefois proposée par le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.

• La seule interaction pharmacodynamique connue concerne l’ulipristal. En effet, l’ulipristal ayant une forte affinité pour les récepteurs à la progestérone, il existe un risque d’inefficacité de la contraception hormonale, et l’utilisation d’une méthode « barrière » est donc recommandée jusqu’au début du cycle suivant.

2°) La modification du métabolisme d’autres médicaments

L’EE est un inducteur de l’activité de l’UGT impliquée dans le métabolisme de la lamotrigine. Les études de cinétique confirment l’augmentation importante de l’élimination de la lamotrigine lorsqu’elle est administrée simultanément aux oestropro-gestatifs. Cette interaction ne contre-indique pas l’association, mais justifie une surveillance accrue des concentrations de lamotrigine en cas d’instauration ou d’arrêt d’une CH chez une patiente bien équilibrée sous lamotrigine. Il parait également prudent d’éviter d’instaurer une CH pendant la période d’ajustement de posologie de la lamotrigine. Les progestatifs seuls ne modifient pas la cinétique d’élimination de la lamotrigine.

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