Fiche technique : ANESTHESIE CHEZ LA FEMME EN DEBUT DE GROSSESSE, OU QUI ALLAITE: QUEL EST LE RISQUE ?

Grossesse et Anesthésie Générale 

L’anesthésie générale (AG) en début de grossesse est une éventualité d’autant moins rare que le diagnostic de grossesse peut être initialement méconnu. La fréquence des interventions sous anesthésie réalisées chez la femme enceinte est estimée entre 0,3 % et 2,2 %, et l’inquiétude concernant le risque de toxicité des agents anesthésiques pour le développement fœtal est source d’interrogation légitime. Les nombreux travaux qui ont tenté d’apprécier ces risques se révèlent cependant d’interprétation délicate car il est parfois difficile de distinguer les événements fœtaux strictement liés à l’anesthésie, de ceux en rapport avec une perturbation de l’état hémodynamique maternel, liée à l’acte chirurgical ou à la pathologie justifiant l’intervention. De plus, les données cliniques propres à chaque produit sont rares et ne permettent généralement pas d’estimer le risque spécifique d’un produit donné.

Le passage transplacentaire des curares est faible et les données animales sont rassurantes. L’expérience clinique est limitée à une petite série de patientes exposées au suxaméthonium pendant le premier trimestre qui ne met pas en évidence d’augmentation du risque de malformation. Il faut toutefois noter que la cinétique des curares non dépolarisants est modifiée pendant la grossesse en raison d’une baisse de la cholinestérase plasmatique qui survient dès le début de la grossesse. Une réduction de leurs doses est donc nécessaire.

Les données relatives à la tératogénicité des anesthésiques injectables sont quasi inexistantes pour l’étomidate et la kétamine. De plus, l’effet ocytocique de la kétamine constitue un argument supplémentaire pour en limiter l’emploi. Concernant le thiopental, son utilisation au premier trimestre chez 152 femmes n’a pas été associée à une augmentation du risque malformatif. Concernant le propofol, les données cliniques se limitent à une étude (CRAT, 2009) non publiée à ce jour et portant sur le suivi de 182 patientes exposées au premier trimestre. Les résultats suggèrent l’absence d’augmentation du risque malformatif par rapport à un groupe témoin (3,27 % versus 2,81 % ; OR = 1,17 avec IC 95 % : 0,33- 4,1). Parmi les 5 cas de malformation mis en évidence on retrouve : un cas de spina bifida, un syndrome polymalformatif, un cœur univentriculaire, une anomalie rénale et une malformation des voies urinaires. Ces données sont insuffisantes pour conclure mais, en l’absence de syndrome malformatif spécifique, elles ne suggèrent pas de risque tératogène en relation avec cette molécule. Le passage placentaire du propofol est important en fin de grossesse avec un risque théorique de sédation du nouveau-né en cas d’accouchement inopiné.

Enfin, les gaz anesthésiques (desflurane, halothane, isoflurane, sévoflurane et protoxyde d’azote), ne semblent pas associés à un excès de risque, mais les données sont encore limitées, à l’exception du protoxyde d’azote (plus d’un millier de grossesses) qui est donc à privilégier.

Les travaux analysant le risque global d’un acte chirurgical sous AG sur le déroulement de la grossesse sont quant à eux nombreux. La majorité des études épidémiologiques ayant examiné le devenir des grossesses chez des femmes ayant bénéficié d’une AG au premier trimestre n’ont pas mis en évidence d’augmentation du risque de malformation. La plus importante de ces études a évalué le devenir de 5405 interventions chirurgicales (comportant du protoxyde d’azote dans la majorité des cas) réalisées en cours de grossesse, dont 2252 au premier trimestre. Aucune augmentation d’incidence des malformations congénitales n’a été identifiée. Cette étude a cependant détecté un taux anormalement élevé d’anomalies de fermeture du tube neural (AFTN) dans le groupe exposé pendant le premier trimestre. Le risque individuel est toutefois extrêmement faible puisque l’incidence des AFTN passerait de 1/2500 (risque spontané) à 2 ou 3/2500. A l’exception d’une étude cas-témoin suggérant un accroissement du risque d’hydrocéphalie chez les nouveau-nés de femmes exposés à une AG pendant le premier trimestre, aucun risque malformatif particulier n’est identifié dans le reste de la littérature. Les auteurs ont par ailleurs constaté une augmentation du risque d’accouchement prématuré ainsi qu’une fréquence accrue des retards de croissance intra-utérins et des mortalités néonatales précoces. Ces résultats doivent cependant être interprétés avec prudence et la responsabilité des anesthésiques demeure hypothétique car la pathologie et/ou le geste chirurgical pourraient tout aussi bien être impliqués dans ces complications. Un certain nombre d’autres études suggèrent aussi qu’une AG pratiquée pendant la grossesse favorise le risque de fausses couches spontanées, plus particulièrement au cours de la première semaine post-opératoire, et d’accouchements prématurés. Aucun agent d’anesthésie n’a été spécifiquement mis en cause et une origine multifactorielle est probable, leur incidence étant fortement liée à la localisation de la pathologie avec un accroissement du risque lié aux actes chirurgicaux proches de l’utérus.

Au total, une AG en début de grossesse ne semble pas être associée à une augmentation globale du risque tératogène. Cependant, il n’est pas exclu qu’elle puisse entrainer un excès de risque d’anomalies de fermeture du tube neural (AFTN) sans pouvoir dissocier la responsabilité inhérente à la pathologie ou au geste chirurgical en lui-même. Les mêmes limites doivent être étendues au risque de perte embryonnaire dans les suites opératoires. D’une manière générale, si une anesthésie est nécessaire au cours de grossesse, il est souhaitable de privilégier l’anesthésie locorégionale chaque fois que celle-ci est adaptée au geste chirurgical.

Grossesse et anesthésiques locaux

S’agissant des anesthésiques locaux (AL), la lidocaïne et la procaïne ont fait l’objet de nombreuses publications rassurantes et peuvent être utilisées quel que soit le terme de la grossesse. En revanche, en raison de l’absence de données pour l’articaïne, la bupivacaïne, la mépivacaïne et la ropivacaïne, ces AL ne devront être utilisés qu’en deuxième intention. Une adaptation posologique est nécessaire pendant la grossesse car la sensibilité aux AL est accrue dès les premiers mois, amenant à réduire les doses d’environ 20 à 30 %. Dans le cas particulier de l’anesthésie dentaire, les trois anesthésiques les plus utilisés (articaïne, lidocaïne, mépivacaïne) ont des concentrations plasmatiques faibles et aucune conséquence fœtale ou embryologique n’est à craindre. Les anesthésiques de surface sont, quant à eux, peu absorbés, sauf en cas d’applications répétées ou de lésions cutanées. Leur passage placentaire est donc peu probable et ils peuvent être utilisés quel que soit le terme de la grossesse.

En pratique, il convient de rassurer une patiente ayant bénéficié d’une AL au début d’une grossesse méconnue, et il est légitime de la conseiller si le geste envisagé le nécessite.

Allaitement et anesthésie générale, loco-régionale et locale

Une interruption de l’allaitement, pendant un temps plus ou moins long, est trop souvent recommandée aux mères lorsqu’elles ont eu une AG, voire même une AL. En effet, bien que les données disponibles sur l’innocuité de la poursuite de l’allaitement après la réalisation d’une anesthésie soient rares, les caractéristiques pharmacocinétiques des produits anesthésiques sont rassurantes.

Les quantités d’anesthésiques injectables retrouvées dans le lait maternel sont très faibles (propofol, thiopental) ou décroissent rapidement (étomidate) en raison d’une demi-vie plasmatique très courte, de l’ordre de quelques minutes, ce qui limite le risque d’accumulation dans le lait. En outre, leur biodisponibilité par voie orale est souvent négligeable. Ainsi, même s’il existe un passage de certains anesthésiques dans le lait maternel, leur absorption par le nouveau-né sera quasi nulle et aucun effet indésirable n’est attendu. Concernant les gaz anesthésiques, il n’existe pas ou peu de données sur leur utilisation chez la femme qui allaite. Toutefois, ils ont eux aussi une demi-vie plasmatique très courte, et leur excrétion lactée est très probablement nulle. Enfin, il n’existe pas de précaution particulière liée aux curares, quant à l’allaitement.

Parmi les anesthésiques locaux et régionaux, les seules données disponibles concernent la lidocaïne et la bupivacaïne. Leur passage dans le lait est très faible et aucun effet indésirable n’a été observé chez les enfants allaités. Les autres molécules ont des propriétés similaires avec une biodisponibilité orale faible, et il est très

improbable qu’elles puissent induire un effet indésirable chez le nourrisson allaité. Il est cependant préférable de choisir une molécule pour laquelle des données sont disponibles. La durée et la qualité de l’analgésie peuvent être significativement augmentées par l’adjonction d’un agent vasoconstricteur (adrénaline ou noradrénaline) dont le passage dans le lait est possible, mais qui sera détruit dans le tractus digestif du nourrisson avant de pouvoir être absorbé.

Dans la mesure où l’utilisation d’anesthésiques est un événement ponctuel et que ces molécules sont très rapidement éliminées du compartiment plasmatique, la quantité susceptible de passer dans le lait est généralement très faible, avec une absorption digestive improbable chez le nourrisson. Habituellement, une reprise de l’allaitement est donc possible dès lors que la mère a retrouvé un niveau de vigilance autorisant son lever. En effet, le retour à des capacités mentales normales est le signe que les produits ont été éliminés du compartiment plasmatique et donc du compartiment lacté.

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