Quel est le risque fœtal et néonatal des AINS pris en fin de grossesse ?

Question

Une femme enceinte de 33 SA sollicite le Centre Antipoison en raison d’une prise accidentelle de deux comprimés d’ibuprofène 200 mg. Elle a lu dans la notice du médicament sa contre-indication au-delà de 5 mois de grossesse. Quel est le risque encouru pour sa grossesse ?

Réponse

Les AINS inhibent la synthèse des prostaglandines, médiateurs physiologiques intervenant pendant la vie utérine. Il en résulte une action vasoconstrictrice délétère pour les reins, ainsi que pour l’appareil cardiopulmonaire par constriction ou fermeture prématurée du canal artériel du fœtus qui relie l’artère pulmonaire et l’aorte, permettant au sang sortant du cœur de passer en majorité directement dans la circulation périphérique sans passer par les poumons. Une constriction importante ou une fermeture du canal artériel in utero dévie la circulation sanguine vers les poumons. Des complications fœtales et néonatales, certaines potentiellement graves voire létales, secondaires à cette action vasoconstrictrice ont été rapportées lors d’une consommation d’AINS en fin de grossesse. Ils sont donc contre-indiqués à partir de 24 semaines d’aménorrhée (SA), quelles que soient la dose et la voie d’administration. La toxicité fœtale a surtout été décrite avec l’indométhacine, AINS historiquement prescrit comme tocolytique. De tels effets ont aussi été observés avec d’autres AINS et on estime que le risque est similaire pour toutes les molécules de cette classe.

Le risque de constriction ou de fermeture prématurée du canal artériel est fonction de l’âge gestationnel : rare avant 27 semaines de grossesse ce risque s’accroit pour atteindre 50% à 70% des expositions à partir de 32 semaines et devient majeur au-delà de 34 semaines. Cette constriction n’évolue pas nécessairement vers la fermeture du canal artériel ; elle est le plus souvent réversible dans les 48 heures suivant l’arrêt de l’AINS. Cependant, une constriction importante du canal artériel in utero expose au risque d’insuffisance cardiaque droite fœtale et d’hypertension artérielle pulmonaire dont l’évolution peut être mortelle pour le fœtus ou le nouveau-né. Cet effet peut s’observer quelle que soit la dose administrée, certains cas ayant été rapportés après une prise unique. Ainsi, dans une série rétrospective s’étant intéressée aux cas de constriction du canal artériel après prise maternelle d’un AINS, les auteurs ont identifié 10 cas impliquant la prise d’1 ou 2 comprimés de nimésulide (respectivement pour 4 et 6 cas) entre 32 et 40 SA. Seuls les cas correspondant à des prises au-delà de 35 SA ont nécessité une césarienne en urgence et se sont accompagnés d’une fermeture prématurée du canal artériel.

L’inhibition de l’action vasodilatatrice des prostaglandines par les AINS peut altérer la fonction rénale du fœtus menant à une diminution du débit urinaire et du liquide amniotique (oligohydramnios voire anamnios). Cette toxicité ne peut s’exprimer qu’après le début de la diurèse fœtale entre la 10ème et la 12ème semaine de grossesse, la néphrogénèse étant achevée vers la 35ème semaine, ce qui explique qu’elle se manifeste plutôt pendant la deuxième moitié de la grossesse. Ces effets sont surtout observés en cas de traitement prolongé et/ou à fortes doses et si le délai entre la fin du traitement et l’accouchement est court. Une réversibilité est généralement observée à l’arrêt de l’AINS. Cependant une insuffisance rénale irréversible avec anurie est possible.

En revanche, les AINS pris au cours du premier trimestre de la grossesse ne sont pas considérés comme tératogènes, Une augmentation du risque de fausse couche spontanée a récemment été évoquée mais, faute de précision sur un certain nombre de facteurs de risque et des modalités exactes d’exposition, ces résultats doivent être confirmés.

En pratique, l’évaluation du risque en cas d’exposition à un AINS en fin de grossesse doit prendre en compte le terme de celle-ci, la dose et la durée de la prise. Dans le cas de cette patiente, et en l’absence de risque d’accouchement prématuré, cette prise unique n’expose pas à un risque important et devrait conduire à rassurer la patiente. En revanche, cette même prise au-delà de 34 SA devrait conduire à la réalisation sans urgence (dans les 48 heures) d’une échocardiographie fœtale et d’un échodoppler si besoin. La prise de ce médicament et les risques inhérents devront être signalés à l’équipe obstétricale et pédiatrique afin d’adapter la surveillance clinique du nouveau-né, notamment une surveillance de la fonction rénale.

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