La tolérance aux opiacés : un état transitoire à ne pas méconnaître

Qu’ils soient d’usage illicite ou thérapeutique (traitement de substitution chez le toxicomane ou traitement antalgique majeur), les opiacés exposent à de nombreux effets indésirables dont le risque de dépression respiratoire en cas de doses excessives. Certains de ces effets indésirables sont sensibles au phénomène de tolérance inhérent à leur usage plus ou moins prolongé.

La tolérance est un état d’adaptation physiologique dans lequel l’exposition à une substance induit des modifications dont le résultat est la diminution d’un ou plusieurs des effets de la substance au cours du temps. Si cette tolérance oblige à augmenter les doses pour conserver l’effet recherché, elle diminue en retour le risque de certains effets secondaires dont celui de dépression respiratoire. Ainsi, le risque de dépression respiratoire devient moindre lors des administrations prolongées de doses progressivement croissantes. Certains individus tolèrent ainsi des doses très élevées qui entraîneraient le décès chez un patient naïf.

Lorsque la consommation cesse, il faut des jours, voire des semaines, pour que les récepteurs du système nerveux central retrouvent leur état normal. A distance de l’arrêt de l’opiacé, la tolérance disparaît et la reprise de sa consommation expose aux mêmes risques que ceux liés à une consommation chez un sujet naïf.

La problématique de la durée d’abstinence conduisant à la perte de l’état de tolérance est difficile à appréhender et est probablement liée à la molécule impliquée, à sa dose et à la durée de l’exposition. Strang (BMJ, 2003) a évalué le risque de décès, à un an, lié à une rechute après une hospitalisation de 28 jours pour sevrage ; parmi les 37 toxicomanes pour lesquels le programme de sevrage a été un succès, trois d’entre eux sont décédés d’une overdose dans les quatre mois qui ont suivi ; aucun décès n’a été à déplorer parmi les 100 toxicomanes restés dépendants ou ayant quitté prématurément l’hôpital. D’après une étude italienne (VEdeTTE Study Group, Addiction, 2007) ayant évalué l’impact d’un sevrage opiacé, il existerait un risque de décès par overdose 4 fois plus important chez les toxicomanes pour lesquels le programme de sevrage opiacé a été initialement un succès par rapport à ceux pour lesquels il a échoué prématurément. Ce risque est particulièrement marqué dans le mois suivant l’arrêt de tout traitement. Ce risque d’overdose est la conséquence de la perte de tolérance induite par la période d’abstinence.

La reprise d’un opiacé après une période d’abstinence impose de diminuer les doses antérieurement bien tolérées et devenues inadaptées. Si un (ex)toxicomane, restant psychiquement attaché à son addiction (et donc à risque de rechute !), doit être informé de ce risque après l’arrêt plus ou moins concerté d’un traitement de substitution ou après un sevrage « forcé » lié à une période d’incarcération, la reprise d’une titration s’impose également après l’arrêt transitoire d’un traitement antalgique opiacé.

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