Question-Réponse : Exposition au plomb et allaitement

Question :

Un enfant de 2 mois bénéficie d’un allaitement maternel (AM) exclusif depuis sa naissance. Durant la grossesse, la mère a consommé principalement de l’eau minérale. Depuis la naissance, elle boit à nouveau l’eau du robinet. Devant la suspicion d’une plombémie élevée (sans plus de précision) chez un enfant de l’immeuble, un prélèvement dans l’eau du robinet est réalisé et retrouve un plomb hydrique à 120 μg/L. L’enfant et la mère, asymptomatiques, bénéficient alors d’une plombémie, retrouvée respectivement à 49 μg/L et 141 μg/L. L’AM peut-il être poursuivi ?

Réponse :

Le plomb est un métal dont la toxicité est connue depuis l’Antiquité. Sa toxicité chronique est essentiellement rénale, hématologique et neurologique, avec des effets désormais considérés sans seuil. Chez l’enfant, l’intoxication se caractérise par une atteinte cognitive plus marquée, se traduisant notamment par une baisse des points de QI. Le saturnisme infantile reste un problème de santé publique, y compris en France. Il fait ainsi l’objet d’une surveillance particulière et il est soumis à déclaration obligatoire. En juin 2015, le seuil d’intervention a été abaissé à 50 μg/L (versus 100 μg/L auparavant). Les sources d’exposition extra-professionnelles sont majori- tairement représentées par les sols et les poussières contaminés (présence de peintures riches en plomb dans les habitations antérieures à 1950, plomb rendu accessible par la dégradation des surfaces peintes) et plus rarement l’eau du robinet (système d’adduction contenant des éléments en plomb, solubilisation du plomb dans l’eau favorisée par une eau acide ou faiblement minéralisée).

La principale voie d’absorption est digestive (y compris la déglutition de particules inhalées). Le passage systémique est beaucoup plus important chez le jeune enfant (40 à 50 %) que chez l’adulte (5 à 10 %). La distribution diffère également : chez l’adulte, le plomb est présent à près de 95 % dans l’os versus 75 % chez l’enfant. Il existe une excrétion lactée, la concentration dans le lait étant comprise entre 3 et 10 % de la plombémie sanguine. Le Centers for Disease Control (CDC) a proposé un tableau d’estimation d’élévation de plombémie chez un nouveau-né de 1 mois allaité.

Exemple :
Pour une plombémie maternelle de 200 μg/L, la concentration lactée de plomb serait de 6 μg/L (soit inférieure au seuil réglementaire actuel de plomb dans l’eau de 10 μg/L) et l’élévation sanguine du nourrisson de 2,5 μg/L.

Concernant l’allaitement, les recommandations en vigueur en France datent de 2003 (conférence de consensus de Lille) et 2006 (guide pratique de la Direction Générale de la santé (DGS) « L’intoxication par le plomb de l’enfant et de la femme enceinte »).
La conférence de consensus de 2003 recommande d’autoriser l’allaitement jusqu’à une plombémie maternelle de 100 μg/L. La décision d’allaitement doit être « réfléchie » lorsque la plombémie maternelle est supérieure à 100 μg/L en tenant compte :

  • d’éventuels autres apports pour l’enfant tels que le risque d’un apport hydrique par le biberon et/ou d’une contamination lors du lavage du biberon
  • du coût lié à l’achat de lait artificiel
  • de la perte du bénéfice de l’AM en particulier sur la prévention de l’infection.

Le guide pratique de la DGS (fiche 12) confirme l’absence de contre-indication à l’AM pour une plombémie maternelle inférieure à 100 μg/L. Au-delà de 100 μg/L, l’allaitement est considéré comme généralement sans danger. L’évaluation du rapport bénéfice/risque reste nécessaire, sur les mêmes critères que ceux de la conférence de consensus. Il est également recommandé de réaliser une surveillance mensuelle des plombémies de la mère et de l’enfant ainsi que de consulter un service spécialisé dans la prise en charge et le traitement des intoxications par le plomb.

D’autres recommandations ont été formulées aux USA plus récemment. Le guide du CDC, publié en 2010, recommande l’allaitement pour des plombémies maternelles allant jusqu’à 400 μg/L considérant que l’allaitement reste bénéfique à ces taux. Il est proposé de contrôler la plombémie maternelle tous les 3 mois lorsque celle-ci est comprise entre 50 et 200 μg/L, tout en surveillant la plombémie de l’enfant en se référant aux recommandations « locales ». Le Collège Américain des Obstétriciens et Gynécologues reprend en 2012 les recommandations précédentes, à savoir :

  • une contre-indication de l’allaitement au-delà de 400 μg/L.
  • pour une plombémie maternelle comprise entre 50 et 400 μg/L, l’allaitement doit être encouragé mais nécessite un dosage chez l’enfant. : si le résultat est >50 μg/L l’allaitement doit être interrompu jusqu’à ce que la plombémie maternelle diminue.
  • pas de contre-indication à l’allaitement pour une plombémie maternelle < 50 μg/L.

Pour la mère et l’enfant concernés, la valeur élevée du ratio plombémie maternelle/plombémie de l’enfant, fait s’interroger sur une exposition in utero même si la mère dit avoir consommé principalement de l’eau minérale.
Il a été conseillé d’interrompre la consommation d’eau du robinet et de poursuivre l’allaitement sous surveillance de la plombémie maternelle et de l’enfant. Le contrôle réalisé un mois et demi après le prélèvement initial retrouvait respectivement un taux à 101 μg/L pour la mère et 35 μg/L pour l’enfant, validant une exposition faible via l’AM.

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