Les vascularites cutanées médicamenteuses

L’incidence annuelle des vascularites cutanées (VC) prouvées histologiquement est comprise entre 40 et 60 cas/million d’habitant. Leur diagnostic est le plus souvent évoqué devant un purpura infiltré symétrique, plus ou moins nécrotique, touchant préférentiellement les zones déclives des membres inférieurs, et parfois les membres supérieurs, le tronc, le cou, la tête... L’atteinte cutanée peut aussi se présenter sous un aspect polymorphe. Des manifestations systémiques non spécifiques peuvent s’y associer, incluant altération de l’état général, fièvre, perte de poids, arthralgie, myalgie. Seul l’examen histologique d’une lésion cutanée permet la confirmation du diagnostic de VC. En son absence, le bilan biologique permet d’en affiner le diagnostic en éliminant un purpura lié à une autre cause (notamment un purpura thrombopénique). La biologie permet également de rechercher des localisations extra-cutanées (par exemple atteinte rénale), et elle est indispensable au diagnostic étiologique.

Environ la moitié des VC est considérée comme idiopathique. Lorsqu'une étiologie est identifiée, il s'agit d'une cause infectieuse dans 15 à 20% des cas, en particulier les infections à VHC et VHB, mais également les états septiques aigus (notamment infection à Neisseria meningitidis ou Haemophilus influenzae). Les connectivites, comme le lupus érythémateux disséminé, ou plus rarement la polyarthrite rhumatoïde, la dermatomyosite, le syndrome de Gougerot-Sjögren ou la sclérodermie contribuent également pour 15 à 20% des cas. Enfin, une étiologie néoplasique (hémopathie maligne dans 2/3 des cas) est retrouvée chez environ 5% des patients.

Une cause médicamenteuse est évoquée dans 10 à 15% des VC, et de nombreux médicaments ou classes thérapeutiques ont été incriminés. Les signes cliniques et histologiques sont alors similaires à ceux observés dans les vascularites primitives ou secondaires à une autre pathologie. De plus, il est parfois difficile de distinguer la responsabilité des médicaments de celle des pathologies pour lesquelles ils ont été prescrits, notamment pour les antibiotiques. Enfin, les tests cutanés ou autres tests immunologiques in vitro sont sans intérêt dans les VC. Le diagnostic de VC médicamenteuse est donc un diagnostic d’exclusion, basé essentiellement sur la relation temporelle entre l’exposition à l’agent incriminé et la survenue de la maladie.

Un groupe de travail avait proposé en 1987 les critères chronologiques suivants : un délai de survenue de 7 à 21 jours était considéré comme très suggestif en cas de 1ère exposition, et une régression, sans nouvelle poussée en moins de 3 semaines en l’absence de traitement symptomatique, était considérée suggestive. Il est à noter que ces critères ne s’appliquent pas aux vascularites à ANCA, dont les délais de survenue peuvent être plus longs.

Une analyse des cas enregistrés dans la base nationale de pharmacovigilance entre janvier 2013 et juin 2014, réalisée par notre centre, a décrit les médicaments les plus fréquemment imputés dans la survenue de VC. Parmi les 611 cas notifiés sur cette période, 129 observations de VC probables (53) ou confirmées par une biopsie (76) ont été retenues en raison d’une documentation clinique et biologique complète et d’une chronologie évocatrice. Les antibiotiques étaient les plus fréquemment impliqués (39,5% des médicaments imputés), en concordance avec les données de la littérature : il s'agissait le plus souvent d'une bêta- lactamine (31 cas) dont l’amoxicilline seule (8 cas) ou associée à l’acide clavulanique (10 cas), d'une fluoroquinolone (11 cas) et de la pristinamycine (8 cas dont 2 avec une utilisation hors des indications de l’AMM). Les autres classes thérapeutiques incriminées étaient les antithrombotiques (18 cas) dont 8 cas impliquant les anticoagulants oraux directs (5 avec le rivaroxaban) et 6 impliquant les antivitamines K (4 avec la warfarine, 2 avec la fluindione), les AINS (12 cas), les vaccins (11 cas) en particulier le vaccin antigrippal (7 cas), les analgésiques et les antinéoplasiques (7 cas chacun).

Le diagnostic de VC médicamenteuse est complexe. En effet, il nécessite des données précises afin, d’une part, de confirmer le diagnostic de VC, avec au minimum une description clinique détaillée et une numération plaquettaire permettant d’exclure un purpura thrombopénique, et d’autre part des données chronologiques précises. Enfin, un bilan étiologique excluant les principales causes (infections et connectivites) est indispensable. La notification spontanée de tout cas de VC suspect d’être iatrogène est importante pour continuer à surveiller les médicaments à risque et identifier de nouvelles molécules potentiellement en cause.

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