Statines : le match UE / USA

Les recommandations US de 2013 ont pris position clairement pour une approche factuelle (evidence-based) limitant la place des raisonnements physiopathologiques et de l’épidémiologie pour se fonder essentiellement sur les résultats des essais cliniques et de leurs méta- analyses. Les conséquences peuvent être résumées ainsi :
i) les doses de traitement hypocholestérolémiant standard se limitent à deux doses de statine : normale et forte ;
ii) leur ajustement se fait à la baisse si la tolérance l’exige ;
iii) les cibles de cholestérolémie à viser sous traitement sont abandonnées;
iv) la seule légitimité des dosages de cholestérolémie sous statine se limite à la détection d’inobservance.

Cette position marque un tournant remarquable, transposant dans la pratique des faits indiscutables : l’efficacité des statines obéit à un modèle multiplicatif : la réduction du risque attribuable aux statines est proportionnelle au risque initial ; elle ne dépend pas du bilan lipidique initial ; la réduction relative du risque est plus intense lorsque la dose de statine est forte ; pour une dose donnée, la réduction du risque attribuable à cette dose est indépendante du degré de baisse du cholestérol LDL.

Depuis près de vingt ans les recommandations de prévention cardiovasculaire suggèrent de fonder la décision de traitement sur le niveau du facteur de risque visé par le traitement, mais aussi du niveau de risque estimé selon un score de prédiction du risque cardiovasculaire. Les recommandations US ont fait couler beaucoup d’encre sur un autre aspect, totalement indépendant du précédent et sans aucun lien avec les essais cliniques. Elles ont promu un nouveau score de risque pour calculer le risque cardiovasculaire, et pris position en faveur d’un seuil de risque bas pour justifier le traitement. Cette décision n’a pas de fondement scientifique, elle est purement politique.

Les recommandations européennes ont adopté une position diamétralement opposée au regard des cibles et des référentiels, en intégrant les informations épidémiologiques et physiopathologiques aux recommandations. Tout en reconnaissant leur caractère arbitraire, les cibles sont remises à l’honneur, avec le contrôle du LDL, des triglycérides... permettant de justifier des traitements par fibrates, acide nicotinique, ou autre ézétimibe, bientôt par anti-PCSK9 ainsi que les additions de traitement même non justifiées par des résultats d’essais cliniques ! Si beaucoup de ces derniers médicaments sont associés à une réduction du risque d’infarctus du myocarde, rappelons :

  • qu’aucun essai clinique avec ces médicaments n’a montré une réduction de mortalité totale (contrairement à la première étude avec les statines, et les méta- analyses en prévention secondaire), ni une réduction d’accident vasculaire cérébral, contrairement aux statines (une étude en prévention secondaire, méta- analyses concordantes)
  • que la plus grosse étude conduite avec un fibrate (clofibrate, Lipavlon®), par l’OMS dans les années 70, a montré une augmentation très significative de la mortalité totale (+31%, p=0,007).

Il ne vous reste plus qu’à choisir votre camp... En tant que promoteur convaincu de la médecine factuelle, et à l’exception du seuil de risque prôné, nous nous sentons beaucoup plus proche de la stratégie US que de la stratégie UE.

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