Toxicovigilance : bilan après 3 ans de fonctionnement au CAP de Lyon

La Toxicovigilance (TV) est à la fois un concept ancien (adaptation au toxique chimique non médicamenteux du concept de Pharmacovigilance développé depuis les années 70) et une activité récente: la TV n'a encore ni structure ni méthodologie bien affirmées.

Elle a pour objectif une meilleure connaissance des effets toxiques aigus et chroniques liés à l'emploi des substances chimiques non médicamenteuses par un recueil systématique des incidents ou accidents présumés en rapport avec l'exposition. La finalité est bien sûr leur prévention, par l'amélioration de la connaissance de ces effets toxiques (facteurs de risque associés, mécanismes, interactions, évaluation du risque...) et par diverses mesures administratives: obligation d'étiquetage, restrictions d'emploi, voire interdiction.

L'activité de TV comprend plusieurs facettes:

  • aide au diagnostic pour toute pathologie pour laquelle une origine toxique peut être évoquée. La relation de cause à effet est parfois difficile à établir du fait de la nouveauté du produit, de la pauvreté des données disponibles, de l'utilisation d'un produit ancien pour des applications nouvelles et/ou la modification des conditions habituelles de manipulation. Cette activité d'évaluation spécifique du cas concret qui se pose au clinicien ne peut être performante que s'il s'établit entre lui et le toxicovigilant un partenariat étroit: ce dernier a besoin du concours du praticien pour les examens complémentaires permettant un diagnostic positif ou différentiel, et pour l'évolution de la pathologie qui a souvent un rôle clef dans la validation des observations rapportées (imputabilité).
  • alerte: détection d'effets adverses nouveaux, passés inaperçus lors des études animales. C'est ainsi que certaines situations nouvelles détectées lors d'un appel (sur le plan quantitatif, qualitatif, ou encore liées à un détournement d'utilisation) pourront donner lieu à l'ouverture d'une enquête impliquant le suivi, au plan local ou national, de toute intoxication similaire.
  • _information _en retour des pouvoirs publics, des professions de santé...

Cette activité est individualisée au Centre Anti-Poisons de Lyon depuis plus de 3 ans. Elle est gérée par une équipe constituée de 2 médecins toxicologues et d'un interne spécialisé en Médecine du Travail. Une informatisation spécifique des dossiers de TV, individualisable de la base totale des apppels, est effectuée depuis janvier 1991.

La ventilation des 1033 dossiers de TV traités de 1991 à 1993 est la suivante:

  • 833 cas pour lesquels on dispose d'un produit, d'un patient et d'une symptomatologie, la chronologie étant compatible et les conditions d'exposition non incompatibles.
  • 237 demandes bibliographiques nécessitant une réponse écrite et 66 demandes de prévention concernant notamment le cadre professionnel: conduite à tenir, modalités de surveillance des sujets ex-posés...
  • 103 demandes "mixtes", l'interlocuteur désirant une réponse bibliographique large, dépassant le cadre du cas concret qui le préoccupe.

Les circonstances d'intoxication sont variables:

  • effets toxiques inhabituels consécutifs à une exposition volontaire: 52 cas.
  • effets toxiques survenant à la suite d'une exposition accidentelle (676 cas): domestique (198), professionnelle (315) ou dans le cadre d'une activité de bricolage (99).
  • indéterminés dans les autres cas.

D'un point de vue opérationnel, on peut distinguer:

  • les effets toxiques d'une exposition aiguë, accidentelle ou volontaire: 432 cas.
  • les effets toxiques survenant à la suite d'une exposition chronique ou sub-chronique à un produit chimique défini (exposition professionnelle, pollution...): 341 cas.

Les intoxications surviennent à domicile (276) ou sur les lieux de travail (286); celles survenant à l'air libre (146) sont le fait des activités de jardinage. Lors d'intoxications accidentelles, le domicile représente 92% des lieux d'intoxication.

Les demandeurs appartiennent dans leur grande majorité, au corps médical (647 cas); on peut en rapprocher les demandes émanant de personnels paramédicaux (62 cas). Le grand public et/ou l'intoxiqué lui-même (246 cas) sont plus minoritaires: en effet, il est presque toujours nécessaire qu'une consultation médicale ait été effectuée, soit spontanément avant l'appel, soit sur le conseil de l'équipe de TV.

Les produits impliqués sont organisés par famille:

  • les substances pharmaceutiques ne devraient pas être concernées par la TV, puisque de façon institutionnelle la surveillance de leurs effets indésirables est dévolue à la Pharmacovigilance. En réalité, la survenue d'une symptomatologie inhabituelle dans le décours d'une intoxication aiguë fait l'objet d'un appel au CAP et le dossier est géré dans le cadre de la TV.
  • au premier plan des substances non médicamenteuses, on trouve les produits industriels (557) et les pesticides (418).
    • les produits phytosanitaires sont en cause dans le 1/3 des cas; les insecticides sont les premiers pourvoyeurs de demande, avec en particulier les organophosphorés et les pyréthrinoïdes de synthèse. Les herbicides et les fongicides appartiennent à des classes chimiques très variées. Les utilisations mixtes associant plusieurs classes de produits sont fréquentes et rendent difficile l'évaluation de l'imputabilité.
    • les produits industriels sont très variés, comme en témoigne la catégorie "autres". Si l'importance de la classe solvant pouvait être attendue, du fait de leur fréquence d'utilisation, le nombre de cas engendrés par des métaux et dérivés peut surprendre.
    • les produits de la vie courante (ménagers, cosmétiques, alimentaires, plantes, animaux, oxyde de carbone) qui représentent environ 35% des intoxications accidentelles tout venant sont retrouvés dans seulement 5% des dossiers de TV.

Les voies d'entrée sont dominées par l'inhalation (556 cas), associée à une autre voie dans 124 cas. L'inhalation est la voie préférentielle d'intoxication en milieu professionnel et lors des activités de bricolage. Il est cependant surprenant de trouver des intoxications par ingestion dans 163 cas.

Le profil type de l'intoxiqué est l'homme entre 20 et 69 ans, âge correspondant globalement à l'activité professionnelle. Les signes hépatodigestifs (314) et neurologiques (351) sont au premier plan. L'évolution n'est connue que dans 13% des cas; ce chiffre insuffisant doit être amélioré. Les séquelles (5) et les décès (2) restent exceptionnels.

Au total, le bilan de ces 3 premières années de fonctionnement de la TV au CAP de Lyon est globalement positif, même si certaines améliorations sont possibles en termes de service rendu. En particulier, une meilleure collaboration entre le praticien demandeur et le toxicologue est souhaitable à toutes les phases du dossier. Initialement, pour un accès complet du toxicologue aux données cliniques et paracliniques ayant permis d'éliminer une étiologie non toxique. En cours d'évaluation, afin que les deux partenaires partagent les informations complémentaires: enquête environnementale, composition des produits, dosages toxicologiques... Ultérieurement, pour vérifier les résultats d'une éviction, augmenter l'imputabilité du dossier (par exemple une régression même incomplète après éviction peut permettre de retenir une responsabilité initialement peu convaincante), etc... C'est dans ces conditions que le service rendu au malade sera amélioré.

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