Intoxication aigüe par les cyanures

"L'affaire" récente de la Josacine® a confirmé de façon dramatique la redoutable efficacité des cyanures lorsqu'ils sont utilisés à des fins criminelles. De fait, les intoxications cyanhydriques sont rares mais souvent graves, engageant très rapidement le pronostic vital. En voici les points essentiels.

Classification des cyanures

  • Les cyanures sont les sels de l'acide cyanhydrique (HC∫N ou acide prussique), liquide très volatil à l'odeur caractéristique d'amande amère. L'HCN est utilisé principalement comme intermédiaire de synthèse, notamment dans l'industrie des matières plastiques; il est également présent dans la fumée de ta-bac (30 à 200 µg/cigarette).
  • Les cyanures minéraux les plus dangereux sont les sels facilement dissociables: cyanures de sodium (NaCN), de potassium (KCN), de calcium [Ca(CN)2] et d'ammonium (NH4CN). Ils libèrent facilement des ions cyanures (CN-) en présence d'un acide, acide chlorhydrique gastrique par exemple. Ils possèdent de multiples utilisations industrielles: galvanoplastie, bijouterie, tannerie, photographie, laboratoires d'analyses et de recherche...
  • En revanche, les autres cyanures métalliques (ferro- et ferricyanures, cyanures d'argent, de cobalt, de cuivre, de mercure, d'or...) sont peu dissociables et rarement responsables d'intoxications.
  • Les cyanures organiques ou nitriles (acétonitrile, acrylonitrile...) proviennent de la substitution de l'atome d'hydrogène de l'HCN par une chaîne carbonée aliphatique. Ce sont des liquides volatils utilisés comme intermédiaires de synthèse (monomères de fibres acryliques, copolymères...), parfois comme solvant. Leur métabolisation par les enzymes microsomiales hépatiques libère des ions CN- dans l'organisme.
  • En dehors des cyanures, d'autres composés peuvent être à l'origine d'une production d'HCN: cyanogène (gaz incolore hydrolysé en HCN dans l'organisme), chlorure et bromure de cyanogène..., glucosides cyanogénétiques de certains aliments: épinards, moutarde, pousses de bambou, manioc, amandes amères de fruits comme la pêche, l'abricot, la cerise, la prune (2,5 mg d'HCN/g).
  • En revanche, les cyanates (potassium, sodium), les thiocyanates, les isocyanates, les cyanoacrylates et les cyanamides ont perdu la faculté de libérer des ions CN-.

Circonstances

Les intoxications cyanhydriques surviennent dans plusieurs contextes différents:

  • Tentative de suicide par ingestion , plus rarement acte de malveillance ou criminel. Sont le plus souvent en cause les cyanures facilement dissociables, NaCN et KCN, qui libèrent de l'HCN en présence de l'acidité gastrique. 200 mg de cyanure de sodium ou de potassium sont mortels per os chez l'adulte. Ces intoxications sont caractérisées par l'origine souvent professionnelle de l'accès au cyanure (cas des bijoutiers). Les signes toxiques apparaissent très rapidement, entre 10 mn et 1 heure après la prise.
  • Accidents industriels : inhalation d'HCN, parfois massive et/ou collective, liée à une fuite de système clos, un dégagement lors du mélange intempestif d'un cyanure métallique soluble avec un acide... L'inhalation de concentrations voisines de 200-300 ppm pendant quelques mn est très rapidement mortelle (moins d'une mn à 500 ppm !). Plus rarement, il s'agit de la projection cutanée d'HCN ou d'un cyanure alcalin, ou encore de l'inhalation ou de la contamination étendue de la peau par un nitrile aliphatique. La survenue des signes est alors retardée.
  • Inhalation de fumées d'incendie : des études récentes ont montré que les cyanures sont au premier plan de la toxicité systémique des fumées d'incendie. L'HCN provient de la pyrolyse de nombreuses matières plastiques (polyuréthanes, polyacryliques, polyacrylonitriles, polyamides...) mais aussi de polymères naturels comme la laine et la soie. L'intoxication cyanhydrique s'accompagne constamment d'une intoxication oxycarbonée.
  • Des cas anecdotiques faisant état d'intoxications chez des enfants jouant à la "dînette" et ayant consommé de nombreuses amandes de noyaux de pêches ou abricots ont été rapportés. Il s'agit toujours de formes mineures.

Pathogénie

L'ion CN- est un toxique cellulaire: il se fixe sur la cytochrome-oxydase mitochondriale en formant des complexes avec les ions métalliques de cette enzyme. Il inhibe ainsi les transferts électroniques au niveau de la chaîne respiratoire aérobie et provoque une anoxie cellulaire aiguë avec déviation métabolique vers la voie anaérobie et accumulation massive d'acide lactique.

Tableau clinique

  • Les formes suraiguës se traduisent par un arrêt cardio-respiratoire rapide et inaugural: le patient est décédé avant même l'arrivée des secours.
  • La forme sévère classique débute par un état de malaise général: asthénie, sueurs, pâleur, angoisse intense, oppression thoracique, odeur cyanique de l'haleine. Rapidement s'installent des troubles neurologiques (agitation, vertiges, céphalées, ébriété, confusion mentale) et une dyspnée avec tachycardie et extrasystoles. Une perte de connaissance survient ensuite brutalement, évoluant vers un coma convulsif avec mydriase, accompagné d'anomalies hémodynamiques majeures: bradycardie, collapsus, cyanose, arrêt respiratoire et cardiaque.
  • Les formes mineures se limitent à un état d'agitation avec anxiété et céphalées...

Biologie

  • Le dosage sanguin de l'ion cyanure (méthode colorimétrique, potentiométrique ou chromatographique) n'a qu'un intérêt rétrospectif: il est long à réaliser alors que la demi-vie de l'ion CN- est brève, voisine de 1 heure; le prélèvement doit être le plus précoce possible, et le dosage fait rapidement après le prélèvement. Ces impératifs limitent considérablement son intérêt pratique pour la prise en charge des intoxiqués. Les intoxications aiguës sont caractérisées par des taux sanguins ≥ 1 mg/l, les formes graves par des taux ≥ 2 mg/l. Le taux normal, lié à l'exposition d'origine alimentaire et au tabagisme, est compris entre 0,01 et 0,1 mg/l. La recherche de l'ion CN- est également possible dans le liquide de lavage gastrique.
  • Le dosage sanguin ou urinaire des _thiocyanates _est mal corrélé à la sévérité de l'intoxication; il peut cependant autoriser un diagnostic a postériori.
  • Le dosage sanguin des lactates permet en revanche d'apprécier la gravité de l'intoxication en quantifiant l'importance de l'acidose. Dans les intoxications par fumées d'incendie, un taux ≥10 mmol/l à l'admission chez un malade non brûlé, doit faire suspecter une intoxication grave par les cyanures, associée à l'intoxication par le CO. Dès 7 mmol/l, l'administration en urgence d'un antidote des cyanures est licite.

Prise en charge

Toute suspicion d'intoxication cyanhydrique impose une prise en charge médicalisée par SAMU: le pronostic des formes graves dépend en effet exclusivement de la rapidité de mise en oeuvre de mesures de réanimation symptomatiques.

  • En attendant le SAMU, par exemple en cas d'intoxication survenant en milieu de travail, les gestes de secours à pratiquer sont les suivants: retrait de l'atmosphère contaminée (utilisation si nécessaire par les sauveteurs d'un appareil respiratoire isolant), oxygénothérapie nasale, mise en position latérale de sécurité si troubles de conscience et, si possible, ventilation au ballon-masque (Ambu®) en O2 pur. Massage cardiaque externe si arrêt cardio-respiratoire mais pas de bouche à bouche car il existe un risque d'intoxication du sauveteur par l'HCN exhalé par la victime.
  • Le traitement symptomatique est primordial: libération des voies aériennes, intubation et ventilation assistée sous FiO2 à 100%, correction des troubles hémodynamiques, de l'acidose métabolique (alcalinisation), des convulsions... Bien qu'en contradiction théorique avec le mécanisme d'action toxique des cyanures, qui implique l'impossibilité cellulaire d'utiliser l'oxygène, l'oxygénothérapie a fait la preuve de son efficacité. En revanche, l'oxygénothérapie hyperbare est sans intérêt.
  • Les _antidotes _sont un complément précieux de ce traitement, mais ne le remplacent pas; une guérison sans séquelle a pu être obtenue même en cas d'intoxication sévère par des mesures symptomatiques précoces et adaptées.

L'antidote de choix, en raison de son efficacité et de sa tolérance, est l'hydroxo-cobalamine, forme active de la vitamine B12; elle forme avec les ions CN- de la cyanocobalamine non toxique, éliminée par voie urinaire. Son action est complétée par l'utilisation de thiosulfate de sodium, qui provoque une inactivation lente mais irréversible des ions CN- en favorisant la formation de thiocyanates non toxiques. Ces 2 substances sont associées dans le Cyanokit® des laboratoires Anphar-Rolland: 4 g d'hydroxo-cobalamine sont dilués dans 80 ml de thiosulfate à 10% et sont injectés en IV lente, administration renouvelable en fonction de l'état clinique. L'indication est posée devant toute altération de la conscience.

L'EDTA-dicobaltique (Kélocyanor®) utilise la propriété du cobalt de complexer directement l'ion CN-. Il est efficace mais moins bien toléré, à l'origine d'effets secondaires parfois sévères, parti-culièrement en l'absence d'intoxication (administration "préventive"): hypo ou hypertension brutale, tachycardie, troubles de l'excitabilité myocardique, troubles digestifs, sueurs, agitation, tremblements, convulsions, voire réaction anaphylactoïde. Il est réservé aux intoxications confirmées et lorsque les thérapeutiques précédentes sont insuffisantes. La posologie est de 1 à 2 ampoules (300 mg/amp) en IV rapide, suivie de l'injection IV de 50 ml de glucosé hypertonique.

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